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Formulaire Devis Automobile
Demande de Devis Automobile
Concernant le Conducteur Principal
Civilité
Madame
Monsieur
Nom
Prénom
Situation Familiale
Célibataire
Marié
Divorcé
Veuf
Situation professionnelle
Sans emploi
Etudiant
Artisan
Commerçant
Profession Libérale
Salarié
Autre
Date de naissance
Date de permis de conduire
Zone de circulation
Guadeloupe
Martinique
Guyane Française
St Barthélémy
Réunion
France Hexagonale
Antécédent d'assurance
Jamais été assuré
Assuré depuis moins de 6 mois
Assuré entre 1 an et 2 ans
Assuré entre 2 ans et 3 ans
Assuré depuis plus de 3 ans
Situation du contrat actuel
Contrat en cours
Contrat résilié
Motif de résiliation
Résilié à échéance
Résilié sinistre
Résilié pour non paiement
Bonus ou Malus
1.56
1.48
1.40
1.33
1.25
1.18
1.12
1.06
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
0.76
0.72
0.68
0.64
0.60
0.57
0.54
0.51
0.50
Sinistres responsables (36 mois)
Sinistres non responsables (36 mois)
Risque aggravé
Non concerné
Retrait de permis pour alcoolémie ou stupéfiant
Retrait de permis pour perte de point
Suspension de permis > 6 mois
Suspension de permis < 6 mois
Concernant le véhicule
Marque
Modèle et finition
Nombre de CV fiscaux (P6)
Date de 1ère mise en circulation
Date d'achat du véhicule
Véhicule précédemment assuré
Non
Oui
Adresse e-mail
Numéro de téléphone
Chargement des documents
Permis de conduire (recto & verso)
Carte grise (recto & verso)
Relevé d'information (36 derniers mois)
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